ANATOMIA
Quando si parla di epitrocleite ci si riferisce a un problema di origine muscolotendinea, neurologica o legamentosa . Il focolaio principale di questa patologia è in corrispondenza del versante antero-mediale del gomito. Questa sporgenza ossea, chiamata epitroclea, è l’origine di diversi tendini, tra cui il pronatore rotondo, il flessore radiale del carpo e il tendine congiunto mediale.
Da queste tre strutture, ovvero, il tendine congiunto mediale, il pronatore rotondo e il flessore del carpo, si hanno le lesioni principali che caratterizzano l’epitrocleite.
Oltre ad esser una struttura chiave nell’origine e sviluppo dell’epitrocleite, il tendine congiunto svolge anche una funzione da repere chirurgico, così come da mezzo per meglio identificare il legamento obliquo anteriore proprio.
A livello neurologico, le strutture che maggiormente interessano l’epitrocleite sono il nervo cutaneo mediale dell’avambraccio e il nervo ulnare.
SINTOMI E PRESENTAZIONE
L’epitrocleite è la causa più comune di dolore al versante mediale del gomito, ma la sua incidenza è pari solo al 15-20% di quella dell’epicondilite. L’epitrocleite si presenta con un dolore a livello del versante mediale del gomito, soprattutto nella pronazione ripetitiva e forzata. Il picco di incidenza si ha tra i 30 e i 50 anni, con un rapporto maschi/femmine 2:1.
Ne è affetto il gomito dominante nel 60% dei casi e si presenta come lesione acuta nel 30%, mentre nel 70% ha un esordio più insidioso. Molto spesso si associa ad una sofferenza del nervo ulnare, mentre diagnosi di altre patologie sempre riguardanti l’arto superiore sono molto spesso presenti nell’anamnesi patologica del paziente.
L’attività lavorativa può influenzare l’epitrocleite in oltre il 50% dei casi, mentre sport e hobby (da cui l’eponimo “gomito del golfista”) la influenzano con una percentuale attorno al 10-20%.
L’esame obiettivo mostra una dolorabilità a livello del versante anteriore del gomito. Dolorabilità indiretta nella pronazione contro resistenza è presente nel 90% dei casi, mentre nel 70% si provano sintomi nella flessione del polso contro resistenza. Il range di movimento è nella maggior parte dei casi normale.
Per valutare la lassità capsulo-legamentosa viene sempre eseguito uno stress in varo valgo a 30°
La valutazione del nervo ulnare viene valutata attraverso il segno di Tinel, ovvero andando a schiacciare il nervo lungo il suo decorso, il test della flessione del gomito, il test della compressione del nervo e la sublussazione del nervo stesso.
L’esame dev’essere completato con una valutazione della funzionalità distale (discriminazione di due punti, forza intrinseca, stato del nervo cutaneo dorsale).
L’epitrocleite viene classificata in base alla presenza e la gravità di una concomitante neuropatia ulnare a livello del gomito. Se ne riconoscono due tipi:
- tipo I: pazienti senza sintomi associati al nervo ulnare (tipo IA) o lievi segni e sintomi del nervo ulnare (tipo IB)
- tipo II: presenza di una neuropatia ulnare moderata o grave con deficit oggettivi all’esame obiettivo o una denervazione all’elettromiografia.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Oltre alle radiografie standard che vanno sempre eseguite riscontri di calcificazioni a livello dell’epitroclea si riscontrano nel 10-20% dei casi.
Per quanto riguarda la risonanza magnetica è un esame che viene utilizzato soprattutto per studiare patologie a livello epicondilare, ma nell’ambito di queste casistiche si è visto come possa valutare accuratamente le strutture molli, come il legamento collaterale mediale ed il nervo ulnare.
Una valutazione elettromiografica dev’esser sempre eseguita.
La diagnosi differenziale dei dolori mediali del gomito dev’esser fatta con potenziali cause neurogene prossimali, come la radicolopatia cervicale e la sindrome dello stretto toracico e cause muscolo-scheletriche. Ognuna di queste diagnosi può esser esclusa tramite un’accurata valutazione ed adeguati esami diagnostici. Le cause locali sono relativamente rare, ma devono esser attentamente valutate. In presenza di uno “schiocco” o “scatto” si deve sospettare una patologia a livello del capo mediale del tricipite o legata alla sublussazione del nervo ulnare, a cui può associarsi anche una neuropatia. La flessione del gomito farà rilevare la sublussazione del tendine e del nervo.
In caso di neuropatia isolata dell’ulnare, possono esser presenti segni neurologici distali e parestesie, come formicolii o bruciori.
L’esame obiettivo consente di riprodurre il dolore locale flettendo il gomito e attraverso i test di compressione del nervo. Un dolore al versante mediale del gomito nel post-operatorio, oltre alle diagnosi precedenti, può derivare anche da una lesione del nervo cutaneo mediale dell’avambraccio, mentre un’iperestesia lungo il suo decorso conferma, insieme al segno di Tinel, la diagnosi.
TRATTAMENTO
Trattamento Conservativo
Il trattamento conservativo dell’epitrocleite si basa soprattutto sull’educazione del paziente, farmaci, tutori, terapia e tempo. Il paziente deve evitare o modificare tutte quelle attività che contribuiscono al dolore. La somministrazione di farmaci prevede sia anti-infiammatori che iniezioni di corticosteroidi. L’iniezione porta a un netto miglioramento per quanto riguarda i sintomi, in particolare il dolore, ma non è da considerarsi risolutiva.
Per quanto riguarda il trattamento con tutori, si può prescrivere uno splint per il polso a 10° di estensione, in modo da mettere a riposo i muscoli flessori del polso stesso, così come un tutore di neutralizzazione mediale.
In caso di persistenza o peggioramento dei sintomi del nervo ulnare il tutore va rimosso.
A distanza di 6-8 settimane si può iniziare un programma di riabilitazione fisioterapico che comprenda esercizi mirati di stretching e potenziamento. Per quanto riguarda le attività che possono peggiorare i sintomi, devono esser evitate, sino al ripristino, senza dolore, della forza precedente l’insorgenza delle patologia. La neuropatia ulnare viene trattata evitando tutti quei movimenti che possono peggiorare la condizione come la flessione ripetuta o prolungata e la pressione sul gomito stesso. Se tollerata dal paziente risulta utile l’immobilizzazione notturna in estensione.
Altre misure terapeutiche, come ultrasuoni, ionoforesi, laser ed onde d’urto, sono state utilizzate e studiate maggiormente per l’epicondilite, ma non per l’epitrocleite . La vicinanza e la condizione patologica del nervo ulnare rendono queste tecniche meno appropriate nel trattamento dell’epitrocleite.
Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico dell’epitrocleite viene preso in considerazione in tutti quei pazienti che non rispondono al trattamento conservativo (una-due iniezioni nell’arco di 6-9 mesi) o nei casi in cui vi sia un peggioramento della neuropatia ulnare.
L’intervento chirurgico di escissione dell’area sofferente viene in genere effettuato in chirurgia classica, al fine di esplorare il decorso e le condizioni del nervo ulnare. Sono in corso le prime esperienze per il trattamento in artroscopia di tale affezione.
RISULTATI
Le misure conservative hanno successo nella maggior parte dei casi. Solo una piccola percentuale di pazienti (5-10%) non ha miglioramenti da questo trattamento per la cronicizzazione della patologia o per la persistenza di una neuropatia ulnare progressiva.
Per quanto riguarda il successo del trattamento chirurgico, è strettamente correlato al grado di epitrocleite. Nei casi lievi si ha una percentuale di successo vicina al 95%. Per arrivare a un grado di soddisfazione buono o eccellente il tempo minimo è risultato esser di 6 mesi circa nei due terzi dei pazienti, mentre nel restate terzo quasi 2 anni.
L’epitrocleite di tipo II, con interessamento del nervo ulnare mostra una prognosi più sfavorevole, essendo correlata soprattutto alla mancata risposta della neuropatia al trattamento chirurgico.
In presenza di epitrocleite associata a neuropatia ulnare, quest’ultima richiede un trattamento indipendente, tranne che in lievi casi selezionati di neuropatia.
COMPLICANZE
Per quanto riguarda il trattamento conservativo le complicanze sono rare e infrequenti. In alcune casistiche viene riportata una lesione da corticosteroidi, che può però esser facilmente evitata se l’infiltrazione viene eseguita a gomito esteso. L’infiltrazione, è controindicata in pazienti con una precedente trasposizione del nervo ulnare. Per evitare un’iniezione direttamente nel legamento obliquo anteriore è consigliato praticarla anteriormente.
Le complicanze del trattamento chirurgico sono inusuali. La riduzione del movimento può esser minimizzata con una mobilizzazione protetta e precoce.
Il dolore persistente a livello dell’epitroclea non è da considerarsi come una complicanza, ma può complicare il trattamento del paziente. A 6 mesi, sino ad un terzo dei pazienti avrà un dolore continuo in corrispondenza dell’epitroclea e deve continuare il programma di trattamento conservativo. Nella maggioranza di questi pazienti, la condizione si risolverà, ma può richiedere fino a 2 anni per farlo.
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