Nei bambini e negli adolescenti, le lesioni osteocondrali possono esser fonte di dolore cronico al gomito, gonfiore e perdita del movimento. Sebbene il 98% delle persone affette sia di sesso maschile, anche le donne, in particolare le ginnaste possono esser affette. E’ interessato praticamente sempre l’arto dominante. L’interessamento è bilaterale nel 5-20% dei casi.
Per osteocondrite si intende un’infiammazione sia dell’osso che della cartilagine, mentre per osteocondrite dissecante un’osteocondrite sfociata nella separazione di porzioni di cartilagine nell’articolazione.
L’osteocondrite dissecante del gomito è simile all’osteocondrite dissecante delle altre articolazioni, come ad esempio il ginocchio.
Implica una necrosi avascolare localizzata a livello dell’osso situato appena al di sotto della cartilagine e una conseguente perdita della struttura di sostegno della cartilagine stessa. Rispetto all’osteocondrite dissecante del ginocchio quella del gomito è meno comune. Solo il 6% dei pazienti con osteocondrite dissecante ha un interessamento del gomito.
Da un punto di vista pratico, l’area localizzata della osteocondrite, formata dalla cartilagine articolare e dall’osso sottostante, o rimane localizzata nella sua posizione, oppure si distacca e diviene un corpo libero nell’articolazione.
Caratteristiche Cliniche
Il dolore al gomito, il disturbo più comune, è solitamente sordo e scarsamente localizzato, ed è aggravato dall’uso, in particolare dall’attività sportiva come l’atto di lanciare. L’uso aggrava la condizione, il riposo la allevia. Un dolore al versante laterale del gomito compare nel 79-90% dei pazienti.
Un secondo disturbo, una limitazione del movimento del gomito, in particolare dell’estensione, interessa il 90% circa dei pazienti. E’ spesso associata ad un versamento che determina un deficit di 5-20 gradi dell’estensione. Compaiono anche una limitazione della flessione del gomito e una limitazione della prono-supinazione dell’avambraccio, ma sono problemi meno comuni. Altri frequenti disturbi sono una dolorabilità locale in corrispondenza del versante laterale del gomito, una crepitazione con il movimento.
Nelle fasi successive del decorso della malattia, il blocco dell’articolazione del gomito può esser un disturbo importante che solitamente rappresenta il distacco di frammenti ossei e cartilaginei.
Caratteristiche Radiografiche
Le radiografie devono esser sempre eseguite in entrambe le proiezioni (antero posteriore e laterale) per la diagnosi di osteocondrite dissecante.
Nelle fasi iniziali della malattia, le alterazioni radiografiche sono limitate alla zona di lesione, in cui si può trovare un’area di rarefazione, un’ossificazione irregolare e un difetto osseo.
Solo il 30% dei corpi liberi può esser osservato sulle radiografie standard.
Per una diagnosi più accurata può esser necessaria una TAC.
La risonanza magnetica invece serve per identificare e caratterizzare meglio la grandezza e l’estensione della lesione osteocondrale.
Eziologia
Le teorie sulla causa dell’osteocondrite dissecante sono per lo più rivolte alla comparsa della patologia del ginocchio, meno a quella del gomito. Le cause possibili sono tre:
Ischemia
Una delle teorie più diffuse sostiene che qualche tipo di insulto ischemico possa colpire un’area localizzata dell’osso subcondrale. La teoria ischemica si basa soprattutto sulle caratteristiche cellulari della lesione e sul tipo di vascolarizzazione dell’estremità distale dell’omero.
Trauma
Per oltre 100 anni, un trauma è stato proposto come causa dell’osteocondrite dissecante, purtroppo non esistono dati sperimentali a sostegno di questa teoria.
Nelle persone che presentano un’osteocondrite dissecante è comune la teoria di un frequente e ripetitivo sovraccarico funzionale del gomito, come ad esempio dimostrato nei giocatori di baseball.
Un trauma ripetitivo, in particolare una violenta estensione e rotazione interna del gomito, crea delle forze che vengono trasmesse sulla superficie articolare interessata.
Questo trauma determina un distacco e un’ischemia a livello dell’osso e della cartilagine sovrastante.
Fattori genetici
Alcuni studi descrivono l’osteocondrite in una o in numerose generazioni della stessa famiglia. Un’osteocondrite dissecante è stata riportata in più di un’articolazione in un dato paziente o in più di un membro della famiglia.
Nell’uomo, l’incidenza di osteocondrite dissecante è del 0.4% e tra i maschi parenti dell’uomo affetto si ha un incidenza del 14.6%.
Malgrado questi dati, non esiste alcuna prova convincente del fatto che l’osteocondrite dissecante sia una malattia ereditaria.
Trattamento
Il trattamento dell’osteocondrite dissecante è dettato dai reperti clinici e dal quadro radiografico della lesione. Di solito il trattamento inziale è conservativo: limitazione delle attività e farmaci antiinfiammatori.
Se questi metodi falliscono, buoni risultati sono stati ottenuti con il trattamento chirurgico.
Le radiografie, la TAC e la RMN possono essere necessari per determinare se si ha o meno un distacco del frammento in articolazione. Se un frammento è palesemente libero in articolazione, la diagnosi può esser posta con l’esame clinico e le radiografie standard. L’artroscopia è utile per rimuovere i corpi liberi dell’articolazione del gomito e trattare il difetto.
Lesioni intatte
Se la lesione è intatta e non mostra segni di scomposizione dal suo sito o di frattura della cartilagine, il trattamento di scelta è non chirurgico. Il gomito dev’esser posto a riposo, evitandone un uso ripetuto. L’applicazione di ghiaccio e l’uso di FANS possono attenuare i sintomi. Se il dolore è un disturbo importante dev’esser immobilizzato in un tutore o in un apparecchio gessato per 3-4 settimane, dopodichè si devono prescrivere esercizi attivi nell’arco di movimento per preservare la mobilità.
L’attività dev’esser limitata per 6-8 settimane dopo la risoluzione dei sintomi. Prima che il paziente riprenda l’attività, le alterazioni radiografiche devono esser stabili o in via di miglioramento. Probabilmente non vi è motivo di limitare tutte le attività sino a normalizzazione delle radiografie, perché le anormalità possono persistere per anni. Quando le attività vengono consentite, devono esser aumentate gradualmente e modifiche al comparire dei sintomi. Una storia di blocco parziale o totale deve sollecitare una ricerca dei frammenti liberi o parzialmente attaccati.
I pazienti con lesioni intatte trattate conservativamente hanno in genere un buon decorso. La maggior parte degli atleti è in grado di ritornare allo sport.
Frammenti parzialmente attaccati
Se una valutazione radiografica o artroscopia rivela segni evidenti di frattura o di fissurazione della cartilagine, oppure un distacco parziale del frammento, si hanno due scelte: reinserzione chirurgica o asportazione del frammento libero.
Poco è stato scritto sul trattamento dei frammenti parzialmente attaccati del gomito, probabilmente perché sono inusuali, ma anche perché non vi è alcun consenso sul trattamento appopriato.
Frammenti completamente distaccati
Quando l’area interessata dall’osteocondrite dissecante si è completamente distaccata e giace nell’articolazione, il trattamento più efficace è quello di rimuovere chirurgicamente il frammento mediante artroscopia o a cielo aperto. Le indicazioni chirurgiche sono il blocco articolare, i corpi liberi sintomatici e l’insuccesso di un prolungato trattamento conservativo.
Le tecniche artroscopiche hanno dimostrato di esser efficaci nel valutare e trattare le patologie del gomito.
La prognosi a lungo termine per i pazienti con osteocondrite dissecante dipende dall’età e dalla grandezza della lesione. I pazienti giovani hanno risultati più favorevoli. Gli ampi difetti richiedono un intervento chirurgico nei pazienti tardo adolescenti spesso evolvono sino all’artrosi.
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